Alta voluntària o alta infermera?

L'Acord del CCIC estableix que les infermeres i els infermers han de fer constar per escrit, o mitjançant el suport més adequat, la informació obtinguda en el procés assistencial, incloent específicament: filiació de l’afectat/da, anamnesi, motiu de l'assistència, valoració inicial i exploració física, monitorització de constants, procediments realitzats, pla d'evolució i observacions, finalització del servei, i filiació de la infermera/r.

Aquesta "finalització del servei" (en el context on la infermera ha actuat de forma autònoma, ha valorat el pacient i ha aplicat un pla de cures), implica que la infermera ha determinat que el pacient ja no requereix atenció urgent i, per tant, el dona per conclòs.

Validesa legal i indicadors de qualitat

La validesa legal d'aquesta finalització es basa en la Llei, que reconeix l'autonomia tècnica i científica de l'infermera, i en la capacitat d’aquesta per emetre un judici clínic i realitzar la documentació de les cures i la seva avaluació.

Aquesta documentació proporciona una mesura descriptiva, específica i explicativa del que ha de fer l'infermera d'Urgències i Emergències, proporcionant un marc professional i legal d'actuació.

Un dels indicadors de seguiment exigibles als serveis infermers d'urgències i emergències és el "Percentatge de persones ateses per la infermera amb finalització dels procediments, protocols, guies i/o plans de cures estandarditzats amb les seves recomanacions". Això demostra que la finalització del servei per part de la infermera és una actuació esperada i sotmesa a avaluació de qualitat.

Per tant, la documentació de la finalització del servei, incloent el judici clínic i les recomanacions de cures, compleix amb els requisits legals d'autonomia professional i de registre d'activitats assistencials.

L’alta voluntària vs l’alta infermera

El concepte d'"alta voluntària" fa referència a la proposta de la signatura per part de l’afectat quan no accepta el tractament prescrit o l'ingrés hospitalari. L'ús indegut d'aquest terme, si no correspon a una negativa del pacient a rebre tractament o a ser traslladat, sinó a una simple finalització de l'atenció in situ segons el judici clínic, implicaria una distorsió de la realitat assistencial i dels fets documentats.

El Codi d'Ètica de les Infermeres de Catalunya exigeix que la infermera garanteixi la pròpia competència i que en cap cas accepti de participar en actuacions en les quals pugui posar en perill la seguretat de la persona atesa i la pròpia. Manipular la documentació clínica per reflectir una situació que no es correspon amb el judici professional de la infermera compromet la integritat del registre i la seguretat jurídica i assistencial.

Registrar una "alta voluntària" en lloc de la "finalització del servei in situ" quan el pacient ha estat tractat i se li ha resolt l'episodi clínic sense necessitat de trasllat, representa una greu violació dels deures legals, ètics i professionals de la infermera, així com dels drets del pacient. La utilització d’aquest terme de forma habitual defineix clarament un cas d’incompliment greu de la normativa vigent, que podria comportar conseqüències legals molt serioses, tant per a la institució com per als professionals que ho promouen.

A continuació, s'exposen els fonaments legals i ètics que es veurien vulnerats:

1. Violació de l'autonomia professional i el judici clínic

El fet d'obligar la infermera a documentar una decisió incorrecta o falsejada aniria directament en contra de l'autonomia professional reconeguda per llei:

• L'exercici de les professions sanitàries es duu a terme amb plena autonomia tècnica i científica.
• El judici clínic de la infermera en l'atenció a les urgències i emergències prehospitalàries ha de prevaler sobre qualsevol altre criteri a l'hora de la presa de decisions en la pràctica clínica infermera.
• La pràctica assistencial de la infermera no pot estar condicionada per incentius econòmics o de promoció laboral o de qualsevol altra mena, sinó que s'ha de basar en criteris científics i de bona pràctica. L'obligació per part del SEM d'utilitzar una etiqueta de registre inadequada per a camuflar un resultat (com ara una finalització reeixida) podria ser interpretada com una "condició de qualsevol altra mena" que altera la pràctica professional.

2. Incompliment de l'obligació de registre verídic i la normopraxi

La documentació clínica és un requisit legal, i ha de reflectir la realitat del procés assistencial:

• La documentació (electrònica o en paper) ha de reflectir el procés assistencial i permetre que les persones ateses coneguin l'origen de les decisions preses i la identificació dels professionals que han intervingut efectivament en l'assistència.
• Tota actuació que un professional d'infermeria realitza en la pràctica assistencial ha de quedar registrada. La informació ha de ser verídica, clara, concreta, concisa i entenedora.
• La finalització del servei és un acte autònom de la infermera que implica que, basant-se en el seu judici clínic, ha determinat que el pacient ja no requereix atenció urgent i el dona per conclòs. Aquesta finalització és un indicador de seguiment i de qualitat exigible als serveis infermers.
• Si la infermera registra una "alta voluntària" (rebuig al tractament o al trasllat) quan l'episodi ha estat resolt amb una "finalització del servei in situ" per competència infermera, s'estaria produint una falsificació de la documentació clínica i del resultat assistencial. Aquesta falsificació infringeix directament la normopraxi assistencial.

3. Vulneració dels principis ètics (Codi d'Ètica)

L'obligació de falsejar la documentació vulneraria preceptes fonamentals del Codi d'Ètica de les Infermeres i els Infermers de Catalunya:

• Responsabilitat i competència: La infermera té el deure d'actuar amb competència i basar la seva pràctica en criteris científics i de bona pràctica. La falsificació de documents demostraria una manca de responsabilitat i diligència en l'actuació.
• Deure d'informació: L'ètica exigeix que la informació proporcionada sigui verídica i clara. Un registre incorrecte impedeix que els pacients coneguin l'origen real de les decisions.
• No maleficència: Actuar d'acord amb la normopraxi i garantir la seguretat del pacient és un compromís ètic fonamental. Utilitzar l'etiqueta d'alta voluntària quan no ho és podria comprometre la traçabilitat de la cura i la seguretat del pacient en futures atencions.

4. Possibles conseqüències legals

Quan les decisions adoptades pels professionals sanitaris són contràries a l'ordenament jurídic, poden comportar responsabilitats.

La Llei estableix que l'incompliment de les normes relacionades amb els drets del pacient pot donar lloc a la responsabilitat civil o penal i a la responsabilitat professional o estatutària.

L'acció d'obligar a una professional a signar o registrar informació falsa o que no es correspon amb la realitat clínica o amb el seu judici clínic (el qual ha de prevaler,), amb la finalitat d'aconseguir objectius organitzatius o econòmics, violaria directament la normopraxi i el principi d'autonomia professional.

Conclusions

Forçar una infermera a falsejar el registre d'una actuació clínica (canviant una "finalització del servei in situ" per una "alta voluntària") constituiria:

1. Una violació de l'autonomia professional de la infermera, legalment reconeguda per la Llei d'Ordenació de les Professions Sanitàries (LOPS).
2. Un incompliment greu del deure de documentació clínica verídica.
3. Una contravenció dels principis de la bona pràctica (normopraxi) i el Codi d'Ètica.

Tot i que la determinació de si es comet un "delicte" recauria en la jurisdicció penal (per exemple, per falsedat en document públic o mercantil, o per coaccions), l'acció de la institució (SEM) d'obligar a falsejar registres professionals a professionals amb autonomia legalment establerta representaria, sens dubte, una actuació il·legal i èticament inacceptable dins de la sanitat pública, amb greus conseqüències en l'àmbit administratiu i deontològic per als responsables.

En resum, obligar la infermera de la SVAI a utilitzar el terme "alta voluntària" en contra del seu judici clínic i de la realitat assistencial, en lloc de la "finalització del servei", constitueix una infracció greu als principis d'autonomia tècnica i científica, al deure de registrar el procés assistencial de manera fidedigna i a la normopraxi. Aquesta coacció podria ser susceptible de responsabilitat professional i administrativa, i, si la distorsió documental és intencionada per modificar fets legalment rellevants, podria obrir la porta a conseqüències penals.